Reconstrução Mamária
Embora atualmente se consiga curar a grande maioria das doentes com cancro da mama, uma porção significativa destas mulheres vive mutilada e sem qualquer tipo de reconstrução. E não há razão para isso…
Hoje dispomos de uma grande variedade de técnicas de reconstrução mamária que são seguras e eficazes. Todas as senhoras com a doença oncológica controlada (e mesmo em algumas com doença disseminada), desde que estejam medicamente capazes serão potenciais candidatas a um processo de reconstrução mamária.
Quando fazer a reconstrução? Ao mesmo tempo da mastectomia ou algum tempo depois?
Na grande maioria dos casos, sobretudo com doença inicial (estadios 1 e 2) a reconstrução poderá ser imediata. Isto significa que logo após o cirurgião oncológico acabe de fazer a mastectomia, o cirurgião plástico inicia o processo de reconstrução.
Apenas em casos muito avançados ou que já é sabido que a doente irá necessitar de radioterapia (após a mastectomia) é que se pode protelar a reconstrução.
Tanto a reconstrução imediata como a diferida têm as suas vantagens e desvantagens. De uma forma geral as mulheres preferem a reconstrução imediata pois está associada a um menor trauma psicológico porque a doente não chega a viver com a ausência total da mama. No entanto, a reconstrução imediata está também associada a uma maior taxa de complicações e falência da reconstrução.
Que tipos de técnicas existem para a reconstrução da mama?
Existem 3 tipos principais de técnicas:
Reconstrução com tecidos autólogos
Reconstrução híbrida com tecidos autólogos e implantes
Em que consiste a reconstrução com implantes e quais as candidatas?
Normalmente, primeiro é colocado um expansor de tecidos. Este é como se fosse um balão de silicone que tem uma válvula que permite o seu preenchimento com soro fisiológico. De cada vez que a doente vai a uma consulta, o expansor é preenchido com mais soro fisiológico, através de uma simples injeção na pele. Desta forma e ao fim de algumas semanas obtemos o volume suficiente para fazer uma mama. O objetivo deste processo de expansoterapia é criar mais pele e invólucro para reconstruir a mama. Assim, passados 3 a 6 meses depois de terminar a expansoterapia, a doente tem de ser submetida a uma nova cirurgia para substituir o expansor por uma prótese de silicone definitiva. Neste mesmo segundo procedimento poder-se-á operar a mama do outro lado, a fim de se obter uma melhor simetria. Poder-se-á também reconstruir o mamilo.
O que é a reconstrução com tecidos autólogos e quais as candidatas?
É uma cirurgia mais complexa e que requer cirurgiões com grande experiência nesta área. Neste tipo de cirurgia, outros tecidos do seu corpo são transferidos ou transplantados para o seu peito para reconstruir a mama ausente. A estes tecidos nós chamamos retalhos.
Existem vários tipos de retalhos que podem ser utilizados para a reconstrução mamária. Os principais retalhos utilizados são o músculo grande dorsal (das costas), os retalhos abdominais (TRAM, DIEP e SIEA) e os retalhos da coxa (PAP e TUG).
De uma forma geral, a reconstrução com tecidos autólogos permite um resultado melhor a longo prazo, com menores taxas de revisão e com doentes mais satisfeitas. Contudo, a cirurgia reconstrutiva inicial é mais invasiva e demorada.
Qual destas técnicas de tecidos autólogos é melhor ou indicada para mim?
A primeira linha para a reconstrução mamária com tecidos autólogos utilizada pelo Dr. Hugo Freitas são os tecidos abdominais e o músculo grande dorsal.
Desde que as pacientes apresentem algum excesso de pele e gordura na barriga, os tecidos abdominais poderão ser utilizados para reconstruir a mama e ainda assim melhorar o aspeto do abdómen, como se fosse uma abdominoplastia.
O retalho TRAM (Transverse Rectus Abdominis Miocutaneous) é um procedimento em que a pele e gordura da parte inferior do abdómen (abaixo do umbigo) são transferidos para o tórax para reconstruir a mama. Permite resultados estéticos muito satisfatórios embora tenha que se sacrificar um dos músculos abdominais. A reconstrução da parede abdominal também tem que ser muito cuidadosa a fim de evitar problemas a este nível, tais como, fraquezas e hérnias.
Com o intuito de não sacrificar nenhum desses músculos, foi desenvolvido um novo tipo de retalho: o DIEP (Deep Inferior Epigastric Artery Perforator). Assim, podem ser transplantados os mesmos tecidos abdominais que no TRAM, mas sem sacrificar o músculo. Os resultados estéticos são semelhantes aos do TRAM mas com menos morbilidade da parede abdominal. Contudo, esta é uma cirurgia muito complexa e que envolve a transplantação de tecidos microvascularizados. Exige equipas cirúrgicas muito especializadas. O Dr. Hugo Freitas desde 2016 realiza este tipo de cirurgias no Hospital de Santa Maria, tendo realizado mais de 3 dezenas e sendo o pioneiro nacional a realizar duplas transplantações para reconstruções mamárias bilaterais.
Com o objetivo de reduzir ainda mais a morbilidade da parede abdominal e nem sequer ter de dissecar os músculos, foi desenvolvido um outro tipo de retalho: o SIEA (Superficial Inferior Epigastric Artery). Os tecidos transplantados e os resultados são semelhantes ao TRAM e ao DIEP mas com menos morbilidade da parede abdominal. A principal desvantagem é que a anatomia deste retalho é muito variável e em apenas uma pequena percentagem de doentes é possível realizá-lo. O Dr. Hugo Freitas reconstruiu com sucesso duas pacientes com o retalho SIEA.
O retalho de músculo grande dorsal é utilizado pelo Dr. Hugo Freitas em doentes mastectomizadas, submetidas a radioterapia e que querem evitar problemas a nível da parede abdominal. É sobretudo utilizado em doentes que não tenham tecidos abdominais suficientes, em doentes com obesidade (em que o risco de utilizar tecidos abdominais é maior), desportistas e pacientes com cirurgias abdominais prévias. É uma cirurgia mais segura e mais rápida do que a transplantação de tecidos abdominais. A principal desvantagem do retalho de grande dorsal é o fato de não ter volume suficiente para reconstruir uma mama. Assim sendo, com este retalho muitas vezes é necessário utilizar uma prótese para acrescentar volume, aquilo a que chamamos uma reconstrução híbrida (tecidos autólogos mais implante).
Para a reconstrução mamária parcial (nos casos em que apenas parte da mama foi removida) a reconstrução com implantes raramente é uma boa opção, pois estas doentes foram submetidas a radioterapia. Vários estudos demonstram que a utilização de implantes em doentes irradiadas aumenta a taxa de complicações de forma inaceitável (acima dos 50%).
Assim sendo, as terapias conservadoras da mama (tumorectomias ou quadrantectomias com radioterapia depois da cirurgia) serão idealmente utilizadas em pacientes com mamas grandes e utilizando técnicas de cirurgia oncoplástica, realizadas pelo seu cirurgião plástico. Caso necessite de uma cirurgia para reconstrução diferida de uma mastectomia parcial, os retalhos mais utilizados são o grande dorsal e o TDAP (ThoracoDorsal Artery Perforator, é semelhante ao retalho de grande dorsal mas não sacrifica o músculo). Convém referir, no entanto, que as sequelas de uma mastectomia parcial e radioterapia podem ser muito difíceis de corrigir e muitas vezes é mais fácil completar a mastectomia e reconstruir a mama total de novo.
As cirurgias
Quantas cirurgias tenho que ser submetida para concluir a minha reconstrução?
É muito variável e depende de vários fatores.
A maioria das senhoras necessitará de um total de duas ou três cirurgias. Isto conta com:
Colocação de expansor e sua substituição pelo implante definitivo de silicone ou transferência de retalho;
Procedimento de simetrização na mama do outro lado (pode ser um lifting mamário/mastopexia, redução de mama ou colocação de implante consoante o caso);
Reconstrução da aréola e mamilo (feito apenas com anestesia local).
Será que tenho indicação para fazer uma mastectomia profiláctica?
Apenas nas doentes em que foi identificada uma alteração genética que aumente o risco de cancro da mama (como por exemplo os genes BRCA 1 e 2) é que está indicada a mastectomia profilática bilateral. Um exemplo clássico deste tipo de mastectomia é a atriz Angelina Jolie.
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Contudo, as doentes que já tenham tido um cancro da mama estão submetidas a um risco acrescido de um novo cancro na mama do outro lado. Assim sendo, é cada vez mais uma prática comum se oferecer uma mastectomia profilática contralateral. As vantagens desta mastectomia não são apenas uma redução significativa de um novo cancro da mama na ordem dos 80 a 90%, mas também uma mastectomia que é menos invasiva e que não sacrifica a pele da mama nem o mamilo. Deste modo, é possível que as reconstruções imediatas associadas às mastectomias profiláticas, realizadas por cirurgiões plásticos experientes, tenham resultados estéticos muito bons. Na maioria das vezes nem é preciso colocar um expansor e numa única operação a mastectomia profilática e a reconstrução com implante definitivo ficam concluídas.
Como é que é reconstruído o mamilo?
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Nas senhoras que têm uma aréola e mamilo grandes na mama não operada do outro lado, poder-se-ão utilizar estes tecidos como enxertos compostos, para reconstruir os complexos aréolo-mamilares da nova mama.
Quando os mamilos do outro lado são pequenos, podemos então utilizar uns pequenos retalhos locais para reconstruir o mamilo e um enxerto de pele da virilha para reconstruir a aréola.
Atualmente e com o objetivo de maximizar o resultado estético da reconstrução do mamilo recorre-se muitas vezes à dermopigmentação (tatuagem) por técnicas tridimensionais.
O resultado estético destas reconstruções costuma ser bom, no entanto, as funções erógenas e de lactação são impossíveis de reconstruir.
Casos Clínicos
Reconstrução Mamária
Alguns dos casos clínicos realizados pelo Dr. Hugo Freitas na área de Reconstrução Mamária.
Reconstrução Diferida da Mama Esquerda com Expansor / Implante
Reconstrução da Mama Direita com Expansor/Implante
Reconstrução Diferida da Mama Esquerda com Expansor / Implante
Reconstrução da Mama Esquerda com Expansor/Implante
Reconstrução Diferida da Mama Esquerda com Expansor / Implante
Reconstrução Diferida da Mama Direita com Expansor / Implante
Reconstrução da Mama Direita com Retalho de Músculo Grande Dorsal e Implante de Silicone
Reconstrução Imediata da Mama Esquerda com Expansor / Implante
Reconstrução Parcial da Mama Direita com Lipoenxerto
Reconstrução da Mama Direita com Retalho de Músculo Grande Dorsal e Implante de Silicone
Reconstrução Imediata da Mama Esquerda com Retalho DIEP
Reconstrução Diferida da Mama Direita com Retalho TRAM
Reconstrução Mamária Bilateral com Expansores/Implantes
Reconstrução Diferida da Mama Esquerda com Expansor/Implante
Reconstrução Diferida da Mama
Reconstrução da Mama Direita com Retalho DIEP
Reconstrução Mamária Bilateral com Implantes (pós-mastectomia profiláctica bilateral)
Reconstrução Mamária Bilateral (Imediata) com Retalhos DIEP
Reconstrução da Mama Direita com Expansor / Implante
Reconstrução Diferida da Mama Esquerda com Retalho de Músculo Grande Dorsal e Implante de Silicone
Reconstrução Diferida da Mama Esquerda com Retalho SIEA
Reconstrução Diferida da Mama Esquerda com Retalho DIEP
Reconstrução Mamária Bilateral com Expansores/Implantes
Reconstrução da Mama Direita com Retalho TRAM
